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Impreso de autorizacion a otra persona

Significado del formulario de autorización

En general, en virtud de las disposiciones de la FOIA y de la Ley de Privacidad, no se puede dar acceso a la información sobre personas privadas a terceros no autorizados sin el consentimiento escrito de la persona. Si usted proporciona la autorización, su solicitud se tramitará con el mayor acceso posible. Si no lo hace o no puede dar su autorización, se tramitará su solicitud, pero la divulgación de los registros estará muy restringida para proteger la privacidad de otra persona.

Para asegurarse de que recibe el mayor acceso posible a los documentos, las autorizaciones de todas las personas sobre las que solicita registros deben recibirse en esta oficina en un plazo de 30 días naturales a partir de la fecha de esta carta. Si no puede proporcionar una autorización, notifíquenoslo por escrito. Si no se reciben las autorizaciones apropiadas en un plazo de 30 días naturales a partir de la fecha de nuestra carta, su solicitud se tramitará en consecuencia y la entrega de los documentos se verá seriamente restringida.

En el caso de personas fallecidas, a menos que el fallecimiento haya sido ampliamente difundido, sírvase proporcionar una prueba de la muerte, por ejemplo, una esquela del periódico o una copia de un certificado de defunción, o indíquenos que no habrá ninguna.

Formulario de autorización del IRS

Finalidad: Rellene y envíe este formulario cuando quiera dar a otra persona acceso a su información sanitaria protegida. Por ejemplo, si desea que otra persona que no sea usted hable regularmente de sus reclamaciones con Quartz, como su hijo, su cónyuge o un agente de seguros.

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A menos que especifique lo contrario en el formulario, la autorización expirará a los 24 meses de la fecha de la firma. Nota: Si reside en Minnesota, el formulario caducará un año después de la fecha de su firma. Si reside en Illinois, caducará a los 30 meses de la fecha de la firma.

Derecho a negarse a firmar esta autorización: Entiendo que no tengo ninguna obligación de firmar este formulario y que el Plan de Salud no puede condicionar el tratamiento, el pago o la elegibilidad para los beneficios de atención médica a mi decisión de firmar esta autorización.

Derecho a revocar esta autorización: Entiendo que es necesario notificar por escrito para revocar esta autorización. Para obtener información sobre cómo revocar mi autorización, puedo ponerme en contacto con el Servicio de Atención al Cliente (ver arriba la información de contacto). Soy consciente de que mi revocación no será efectiva hasta que sea recibida por el Plan de Salud. Entiendo que mi revocación no tendrá efecto sobre las divulgaciones realizadas antes de la recepción de mi revocación.

Modelo de formulario de autorización gratuito

Si usted es un paciente, tendrá que dar su información personal de salud a un médico, hospital o proveedor de atención médica.    Entonces, las personas que manejan registros privados con frecuencia (como los médicos, hospitales y proveedores de atención sanitaria) pueden necesitar la autorización de sus pacientes para compartirlos con un abogado u otra parte.

Por ejemplo, usted podría conceder a su abogado el acceso a su información médica para demostrar que su lesión no era preexistente si está llevando a cabo una reclamación por lesiones.    También puede conceder permiso a su agente sanitario para que interrogue a su médico sobre una factura si está hospitalizado o incapacitado.

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Es fácil que usted conceda a alguien acceso a su historial médico privado.    La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 se puso en marcha para ayudar a garantizar la privacidad y la facilidad de acceso a su historial médico.

Un formulario de autorización de la HIPAA es un documento que permite a una persona o parte designada compartir información sanitaria específica con otra persona o grupo.    La persona designada puede ser un médico, un hospital o un proveedor de atención médica, así como algunas otras entidades, como un abogado.    Esa información sanitaria puede ser un historial médico, un tratamiento contra el alcoholismo o la drogadicción, o cualquier otra cosa similar.

Formulario de autorización word

Un reglamento federal llamado Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) cambia la forma en que las compañías de salud y los proveedores de atención médica pueden utilizar y divulgar información sobre nuestros Miembros.

Blue Cross NC siempre se ha comprometido a proteger la información médica de nuestros Miembros, y ahora estamos implementando políticas y procedimientos adicionales para salvaguardar su información. Por favor, lea el Aviso de Prácticas de Privacidad que explica con más detalle nuestras prácticas en relación con la información de salud protegida de los Miembros.